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Pour être correctement remboursé, vous devez respecter le parcours de soin

Les contrats responsables

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Définition

Les contrats dits « responsables et solidaires » sont entrés en vigueur en 2006. Le cahier des charges des contrats « responsables » a évolué notamment depuis l’entrée en vigueur du 100 % santé en 2020, mais les objectifs poursuivis restent les mêmes :
  • Inciter les patients à respecter le parcours de soins coordonnés afin de bénéficier d’une bonne prise en charge de leurs dépenses de santé ;
  • Garantir le contenu de la couverture santé en fixant des obligations et interdictions de prise en charge
  • Agir sur les prix des équipements optiques, des aides auditives et des soins prothétiques en définissant notamment de nouveaux planchers et plafonds
  • Réguler les dépassements d’honoraires.
 

Quels sont les avantages des contrats responsables ?

Le régime fiscal et social des contrats responsables est plus favorable, puisqu'il permet de bénéficier :
  • d’une taxe de 13,27% (au lieu de 20,27% pour les contrats non responsables),
  • pour les entreprises : d’une exonération des charges sociales pour les cotisations versées par l’employeur dans la limite d’un certain plafond si le contrat est collectif et obligatoire,
  • pour les travailleurs non-salariés : d’une fiscalité avantageuse dans le cadre des contrats madelin (déductibilité de la cotisation pour l’impôt sur le revenu)
  Depuis 2020, les contrats responsables doivent rembourser intégralement les prestations et équipements du 100% santé

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Consultations et actes médicaux (Soins de ville et hôpital)

  • Ticket modérateur

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Prothèses dentaires et orthodontie

  • Ticket modérateur

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Forfait journalier hospitalier

  • Dans son intégralité et sans limite de durée

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Pharmacie remboursée à 65%

  • Ticket modérateur

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Optique

  • En principe, remboursement tous les 2 ans
  • Si le contrat prévoit une prise en charge au delà du ticket modérateur, la prise en charge est encadrée par des minimums et des maximums
  • La prise en charge de la monture, au sein de l'équipement, est encadrée

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Dépassement d'honoraires médicaux (soins de ville et hôpital)

  • Si le contrat prévoit la prise en charge des dépassements d'honoraires, le remboursement doit être différencié selon que l'adhérent consulte un médecin adhérent à un dispositif de maitrise tarifaire (actuel OPTAM) ou pas

Des interdictions, pour plus de responsabilités

Dans le cadre des contrats responsables, ne feront pas l’objet de prise en charge, la participation forfaitaire de 1€ déduite des remboursements de la sécurité sociale, pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, les franchises médicales déduites des remboursements effectués par la caisse d'assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires ainsi que les différentes « pénalités » dues au non-respect du parcours de soins.

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La réforme 100% Santé

Votre contrat santé responsable MBA Mutuelle vous permet de bénéficier du reste à charge Zéro pour :
  • Des équipements optiques du panier 100% Santé
  • Des prothèses auditives du panier 100% Santé
  • Des prothèses dentaires du panier 100% Santé


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